Form Reservasi Online MBH Care Denpasar

Isilah form berikut untuk melakukan reservasi layanan kami

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Tanggal lahir tidak valid (minimal usia 5 tahun)

Alamat Lengkap

Nomor WhatsApp

Nomor WA hanya boleh berisi angka

Keluhan

Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pilih riwayat pengobatan... Praktek perawat holistik Pijat / Massage Dokter Obat anti nyeri Lainnya (sebutkan di catatan)

Tanggal Reservasi

Tanggal reservasi tidak boleh masa lalu

Jam Kedatangan 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 19.30 20.00

Mohon maaf, jadwal jam tersebut sudah penuh. Silakan pilih jam lain ya 🙏

Catatan Tambahan

Kirim WhatsApp